源興醫(yī)療

關(guān)于體外診斷（In Vitro Diagnostics, IVD），美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）對體外診斷的定義是指：對人體樣品進行收集、制備和對樣品進行檢測的試劑、儀器和系統(tǒng)，通過它們對疾病或人體其他狀態(tài)，包括人體健康狀況進行的診斷，為治愈、減輕、治療、預(yù)防疾病及其并發(fā)癥提供信息 [1]。

伴隨著體外診斷行業(yè)的快速發(fā)展，其問題和風(fēng)險也逐漸顯現(xiàn)。體外診斷行業(yè)存在的問題及有關(guān)風(fēng)險的思考，主要來自于醫(yī)學(xué)技術(shù)本身，也來自于產(chǎn)業(yè)發(fā)展的階段和程度。我們身處于消費時代，醫(yī)學(xué)化所帶來的問題難以完全避免，只有通過警示，監(jiān)管和修正，才能防范體外診斷技術(shù)和行業(yè)偏離和被操控，最終回歸到本源健康的發(fā)展軌道上。

1  體外診斷的行業(yè)問題及探討        

中國體外診斷行業(yè)進入了規(guī)�；�發(fā)展、科技創(chuàng)新、國家（行業(yè)）標準完善的過程，但同時很多問題也隨之發(fā)生，有些問題甚至成為產(chǎn)業(yè)發(fā)展的瓶頸。

體外診斷行業(yè)具有多樣性、復(fù)雜性、專業(yè)跨度大、發(fā)展和更新快的特點。產(chǎn)品涉及的范圍很廣，品種和種類繁多，既有化學(xué)產(chǎn)品、生化產(chǎn)品和生物制品，又有細胞類制劑、免疫類制劑和基因類產(chǎn)品等，這就給監(jiān)管增加了難度。目前，國內(nèi)行業(yè)監(jiān)管體制不夠完善，科技創(chuàng)新能力滯后，體外診斷行業(yè)標準體系不夠健全等問題，阻礙了中國體外診斷行業(yè)有序健康地發(fā)展。

體外診斷行業(yè)中產(chǎn)生的一些凸顯問題歸納為以下幾個方面：一是創(chuàng)新能力滯后，同質(zhì)化競爭激烈，關(guān)鍵技術(shù)仍依賴進口，阻礙企業(yè)規(guī)�；�發(fā)展。二是市場監(jiān)管不完善，質(zhì)量存在安全隱患。部分企業(yè)存在生產(chǎn)、銷售未經(jīng)注冊的體外診斷試劑和校準品、質(zhì)控品的現(xiàn)象�；蛘咴诋a(chǎn)品注冊證書過期失效后未辦理產(chǎn)品注冊證延續(xù)手續(xù)，違規(guī)非法操作。三是體外診斷試劑儲存、運輸條件不符合要求，不能保證冷鏈物流條件。四是行業(yè)標準不健全，各企業(yè)標準的不統(tǒng)一導(dǎo)致同樣一種標志物測定結(jié)果不同，各個醫(yī)療機構(gòu)之間的很多項目的檢測結(jié)果不能互相承認，需要重復(fù)檢測[2]。尤其是新型的免疫診斷試劑和基因診斷試劑產(chǎn)品，部分產(chǎn)品沒有成熟的國家標準，造成了臨床申報審批時間長、資金投入大等問題。

2  體外診斷技術(shù)的局限性

2.1  精準醫(yī)療  

體外診斷正以“精準醫(yī)療”的新趨勢逐漸顯現(xiàn)。醫(yī)學(xué)的未來被認為應(yīng)當且將成為“個體化的、可預(yù)測的和可預(yù)防的”[3]。目前，精準醫(yī)療的主要進展集中在癌癥治療領(lǐng)域，隨著人類對癌癥認識的不斷加深，精準醫(yī)療的必要性與迫切性已經(jīng)得到了醫(yī)療界和各國政府的廣泛重視[4]。

然而，大多數(shù)的個性化療法的確可用于減緩腫瘤生長及一些罕見病的治療，但并不意味著同樣的模式可以復(fù)制用于其他疾病的治療，例如心臟病、糖尿病和肥胖癥等。對于一部分罕見病和其他單基因疾病，精準醫(yī)療也許可以做得很好。但對于大部分的常見病，精準醫(yī)療目前還發(fā)揮不了什么作用。一個更現(xiàn)實的問題是，目前的精準醫(yī)療方案過于昂貴。有研究者認為，精準醫(yī)療容易給患者一些不切實際的期望，且可能花費了很多但得不到想要的，可能在糖尿病、阿茨海默病等疾病的預(yù)防方面，過分強調(diào)精準醫(yī)療而忽視公共健康問題會有失偏頗。反對者對奧巴馬精準醫(yī)療項目經(jīng)費分配公平性也持懷疑態(tài)度，甚至將該計劃比作醫(yī)療界的登月計劃，認為健康生活方式的保持可能要比獲取基因測序信息重要得多，且畢竟基因組信息只是個體數(shù)據(jù)信息的一方面，其他包括環(huán)境等信息也不能忽視。

對中國來說，中國醫(yī)療服務(wù)體系的變革還暫時無法滿足精準醫(yī)療的需求。中國的醫(yī)療服務(wù)體系主要是圍繞著公立三甲大醫(yī)院來展開的，在很多檢測上無法做到協(xié)同發(fā)展，資源的配置相當不均衡，醫(yī)生需要面對同樣的小病，造成了大量的資源浪費和效率低下，而對于尖端的個性化精準醫(yī)療難以有實質(zhì)性的發(fā)展。

2.2 基因診斷

伴隨著人類第一張基因組測序圖的繪制完成，將診斷學(xué)帶入到基因診斷的全新時代。在科學(xué)技術(shù)進步，以及人類對自身健康需求提高的時代背景下，基因診斷的應(yīng)用范圍和領(lǐng)域也更加廣闊，但其風(fēng)險中的倫理、社會、法律等問題也成為了近年來人們熱議的話題。正如瑞士蘇黎世大學(xué)的生物醫(yī)學(xué)倫理研究所Roberto Andorno教授所寫：“許多基因診斷所涉及的風(fēng)險往往與被檢測者的情感、社會或診斷結(jié)果所產(chǎn)生的經(jīng)濟后果有關(guān)。人們可能會為自己的診斷結(jié)果而感到生氣,沮喪,焦慮和內(nèi)疚�；�因診斷的潛在負面影響將會導(dǎo)致越來越多人認同“不知情的權(quán)利”[5]。

對于大多數(shù)疾病來說，遺傳基因并不是決定性因素，環(huán)境因素和隨機事件因素對健康的影響通常會更大。但人們卻從來沒有像今天那樣關(guān)注基因診斷。在特殊人群的基因診斷中，包括產(chǎn)前對胎兒的遺傳性疾病和染色體檢測，癌癥的發(fā)病可能性等，這些疾病的發(fā)生往往是多個易感突變組合造成的，而不是單一突變的，診斷得出的結(jié)果也只是一個概率問題，但這給檢測者卻帶來了煩惱和痛苦，胎兒的父母就必須決定是否需要繼續(xù)妊娠，癌癥患病率高的人群是否需要接受藥物或手術(shù)治療。此外，隨著越來越多遺傳密碼破譯以及新一代測序等基因檢測技術(shù)的發(fā)展，將有更多胎兒信息可被檢測，如胎兒未來高風(fēng)險疾病的發(fā)生概率、胎兒的智商、性格、高度等，父母在孩子出生前究竟應(yīng)該知曉多少信息[6]。對于婚姻和就業(yè)等基因診斷項目，一些診斷結(jié)果是否損害了被檢測人的利益，其中背后的倫理等問題也是值得深思的。

目前，在中國“全基因組測序”已成產(chǎn)業(yè)，一些具備大數(shù)據(jù)和云計算等醫(yī)療機構(gòu)開始雨后春筍搬的開展基因檢測項目。中國已擁有華大基因、諾禾致源、藥明康德、貝瑞和康等大型測序公司，也出現(xiàn)了大量專為個人提供基因測序服務(wù)的小型基因測序公司。2014年2月，國家食品藥品監(jiān)管總局、國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合下發(fā)通知叫停基因測序，但沒過兩個月，又恢復(fù)重啟[7]。這“一停一放”現(xiàn)象反映了中國體外診斷行業(yè)中基因診斷項目的質(zhì)量良莠不齊，管理難度大等特點。業(yè)內(nèi)也不乏一些IVD公司收了錢卻向消費者提供了未經(jīng)檢測的虛假報告。

此外，基因信息采集面臨個人信息安全壁壘。越來越普及的基因診斷和可穿戴設(shè)備，引起人們對于個人健康數(shù)據(jù)和隱私安全的擔憂。很多情況下，用戶尚未意識到自己的健康數(shù)據(jù)已經(jīng)被監(jiān)控。雖然一些公司對信息的匿名化處理多少會起到一些保護作用，但在某些情況下，通過計算分析和整合不同數(shù)據(jù)組等手段，足以識別個人身份或追蹤個人行為。美國醫(yī)療保險與醫(yī)療補助服務(wù)中心（CMS）借“藍色按鈕倡議”提出了“病人是自身數(shù)據(jù)的所有者”的理念來保護病人的個人隱私[8]。

3  過度診斷的問題與風(fēng)險防范

早期診斷成為了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中遵循的規(guī)律，通過提早診斷篩檢，而獲知是否患有糖尿病，青光眼，癌癥等。如《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的研究報告里聲稱，他們掌握了迄今為止最有力的證據(jù)，證明結(jié)腸鏡檢查有助于降低結(jié)腸癌的死亡風(fēng)險。顯而易見，這些早檢查、早知道、早治療的預(yù)防方法與公眾的認知是一致的。

然而，近年來醫(yī)學(xué)界對早期診斷開始產(chǎn)生質(zhì)疑。當代醫(yī)學(xué)正處于技術(shù)主體化與資本主體化及其交互作用的進程中，醫(yī)學(xué)在獲得先進技術(shù)裝備給人類帶來希望的同時,人們恐懼醫(yī)學(xué)的情緒卻與日俱增[9]。比如：提倡取消對健康男性進行前列腺癌篩檢，減少乳腺癌和宮頸癌篩檢次數(shù)的提議；對早期糖尿病患者過度檢查和治療表示擔憂；對所有兒童進行膽固醇篩檢的新規(guī)也遭遇了質(zhì)疑。早期診斷會讓許多人無辜地卷入治療中，使他們被動地接受不必要的預(yù)約、檢查、藥物和手術(shù)。甚至一些接受治療者在篩查前并沒有感到身體不適。如同孕婦在接受各種產(chǎn)前檢查，額外的檢查只會增加醫(yī)生和孕婦的焦慮程度，盡管我們并不了解背后的機制——針對所有這些檢查對準媽媽們心理上造成的影響，目前相關(guān)的研究十分缺乏[10]。

當然，從科學(xué)角度看，診斷是非常重要的，早期診斷對健康人的篩查可能會挽救一部分人的生命。關(guān)鍵的問題在于癥狀出現(xiàn)前要多早介入，檢查的頻率是多少，問題的癥結(jié)在于過度診斷和過度治療。比如：好萊塢女演員安吉麗娜·朱莉因為攜帶一種危險基因BRCA1而選擇雙側(cè)乳房預(yù)防性切除術(shù),以降低罹患癌癥的風(fēng)險[11]。是否朱莉的行為符合當下的倫理評判標準，成為了過度診斷的經(jīng)典案例被熱議。但為什么通過最先進的診斷技術(shù)仍然無法解決過度診斷的問題，我們從美國國家癌癥研究所的一次會議上，有一個演講的題目很好地濃縮了癌癥中基因多變的問題，即“5萬種腫瘤，4萬種畸變”[12]。說明癌癥中的遺傳信息可能太多變了，因此無法準確預(yù)測一種癌癥的未來。

早期診斷并不等同于早期預(yù)防。早期診斷往往與預(yù)防醫(yī)學(xué)混淆，預(yù)防醫(yī)學(xué)是被廣泛認可和推廣的好方法，但早期診斷，是否真的要進行早期干預(yù)和治療，以及尋求更多不必要的醫(yī)療服務(wù)，再加上患者的過度擔憂，自然會導(dǎo)致過度診斷的發(fā)生。正如韓啟德院士曾在他的文章中寫到，“要避免對癌癥早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的片面宣傳，消除公眾對癌癥的盲目恐懼和過度就醫(yī)習(xí)慣[13] ”。達特茅斯醫(yī)學(xué)院的資深教授H.吉爾伯特·韋爾奇所說：“早期診斷是一把雙刃劍。它確實有可能幫到一部分人，但總會有一個潛在的危險——過度診斷，也就是發(fā)現(xiàn)那些根本永遠都不會影響到我們的異常”[14]。

4  生命資源的資本化

體外診斷被業(yè)內(nèi)形容為“正在崛起的朝陽產(chǎn)業(yè)”，尤其是隨著科技的進步和政策引導(dǎo)，行業(yè)內(nèi)部發(fā)生了明顯分化，以體外診斷為代表的醫(yī)藥新興產(chǎn)業(yè)越來越受到資本市場的關(guān)注。

全球IVD領(lǐng)域的最重要特征就是頻頻收購兼并，國外體外診斷的巨頭們購買技術(shù)、并購和戰(zhàn)略聯(lián)盟。而在我國，IVD領(lǐng)域也已經(jīng)產(chǎn)生了多起并購，創(chuàng)新技術(shù)和資本聯(lián)合，渠道、服務(wù)商和提供商聯(lián)合，行業(yè)上下游鏈條逐漸打通。收購和兼并正在中國體外診斷市場上如火如荼進行著。如：在2015年，迪安診斷收購愽圣生物，進軍優(yōu)生遺傳檢測領(lǐng)域，聯(lián)手阿里健康加快推進平臺建設(shè)，2.64 億元收購北京執(zhí)信55%股權(quán)；迪瑞醫(yī)療5.5 億并購寧波瑞源；紅杉資本領(lǐng)投美國加州的產(chǎn)前診斷公司Natera，欲和羅氏和Illumina等競爭[15]。從近些年大型的跨國并購等案例中顯現(xiàn)的一樣，其實巨頭等企業(yè)依靠資本市場的杠桿根本停不下來。

體外診斷行業(yè)中的分子診斷，特別在基因診斷和精準醫(yī)療上，需要投入高昂資金而且周期漫長，很多投資來自風(fēng)險資本，這些商業(yè)企業(yè)也會盡力在股市上籌集資金，這樣的投資需要服從資本化的所有迫切需要，比如贏利的責任和對股東價值的要求。生物技術(shù)公司將研發(fā)實驗室和生產(chǎn)工業(yè)內(nèi)在地聯(lián)系在一起，商業(yè)投資決定了生物醫(yī)學(xué)的方向、組織、問題和解決方法的效果。這樣，新的生命經(jīng)濟正在對人類進行重塑。

作為體外診斷的生物技術(shù)行業(yè)，他們與科學(xué)和資本之間的關(guān)系已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)變。生命本身已經(jīng)被迫服從新的經(jīng)濟關(guān)系，因為生命力已經(jīng)被分解為一系列截然不同的、互不相干的東西——它們可以被分離、限制、存儲、積累、流通和交換，被賦予了一種分離價值，被跨越時間、空間、物種、背景、企業(yè)進行買賣——服務(wù)于許多不同的目的[16]。

E.P.湯普森提出當代資本主義中出現(xiàn)了他所說的“生物醫(yī)學(xué)再生產(chǎn)方式”。尼古拉斯·羅斯認為差不多在每個地理區(qū)域，對生物經(jīng)濟進行管理的方案都是以政治當局和承諾性資本主義之間的新聯(lián)盟為特征的。健康和財富具有的一種表面上高尚的聯(lián)系調(diào)動了國家政府和私人股本投入大量研究和發(fā)展預(yù)算資金，讓商業(yè)性醫(yī)療保健和健康管理行業(yè)的交易增長，讓制藥公司和生物技術(shù)公司的業(yè)務(wù)增長，讓風(fēng)險資本和股東資本的流動增長[17]。高茲在《生態(tài)政治學(xué)》一書中深刻地批判了資本主義的醫(yī)療，認為資本主義的醫(yī)療是資本主義生產(chǎn)擴大化的新型領(lǐng)域，以追求商業(yè)利潤為目的，不僅不能讓人們正確保持健康反而會讓健康問題更加嚴重，而且破壞社會的正常運行[18]。英國安永會計師事務(wù)所2016年全球生物技術(shù)報告題目是《超越邊界：回歸現(xiàn)實》，指出在過去數(shù)年快速增長后，要回歸現(xiàn)實，回歸到理性的增長空間。避免過度的資本熱炒、增加新興技術(shù)的研發(fā)，或許只有這樣才為這一領(lǐng)域源源不斷注入發(fā)展的動力[19]。

體外診斷行業(yè)從進行預(yù)防到管理生命的轉(zhuǎn)變,以及在檢測中患者從被動到主動的角色轉(zhuǎn)變，新的醫(yī)療行動主義形式的出現(xiàn)，生命資本的興起的變化。這些現(xiàn)象都反應(yīng)了生命資源資本化的趨勢正在日益凸顯。

5  結(jié)語

當今以體外診斷為代表的生物技術(shù)，的確為改善人類健康方面做出了巨大的貢獻，這些足以說明現(xiàn)代生物醫(yī)療行業(yè)的價值所在。但行業(yè)快速發(fā)展的同時，各種問題的顯現(xiàn)也引起人們的關(guān)注和擔憂。本文并不是對現(xiàn)代診斷行業(yè)的質(zhì)問和指責，而是通過對行業(yè)本身、精準醫(yī)療、基因診斷、過度診斷、產(chǎn)業(yè)資本化等梳理，希望能夠在診斷推崇的今天，對已存在的問題或者可能未來會出現(xiàn)的問題，有著更全面冷靜地思考和審視。